Medicare ha pagato 30 milioni di dollari per costi di riparazione accumulati che superavano il limite di costo raccomandato a livello federale per le sedie a rotelle durante i loro 5

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31-07-2023 | A-09-22-03003 | Rapporto completo | Rapporto in breve

Da gennaio 2016 a dicembre 2021 (periodo di audit), Medicare ha pagato 91,1 milioni di dollari ai fornitori di apparecchiature mediche durevoli (DME) a ​​livello nazionale per riparazioni effettuate su sedie a rotelle a noleggio limitate (sedie a rotelle) che rientravano nel loro periodo di vita utile ragionevole (RUL) di 5 anni e di proprietà dagli iscritti a Medicare. Due precedenti revisioni dell'OIG hanno rilevato che Medicare ha pagato i fornitori DME per le riparazioni effettuate su articoli DME a noleggio limitato dopo che i costi accumulati delle riparazioni avevano superato il 60% del costo per la sostituzione degli articoli (limite di costo raccomandato a livello federale), il che potrebbe aver comportato pagamenti non consentiti . Pertanto, abbiamo condotto questo audit a livello nazionale per determinare in che misura il problema identificato nelle precedenti revisioni dell'OIG si è verificato per le sedie a rotelle durante il nostro periodo di audit.

Il nostro obiettivo era determinare se i costi cumulativi delle riparazioni pagate da Medicare per le sedie a rotelle di proprietà degli iscritti che rientravano nel loro RUL di 5 anni superavano il limite di costo raccomandato a livello federale.

Il nostro audit ha riguardato le linee di risarcimento Medicare Parte B, per un totale di 91,1 milioni di dollari, per le riparazioni effettuate a 77.774 sedie a rotelle di proprietà degli iscritti durante il periodo di audit che rientravano nel loro RUL di 5 anni e che erano state acquistate durante lo stesso periodo. Abbiamo analizzato i dati relativi alle richieste di indennizzo per determinare l'importo pagato per riparare la sedia a rotelle di ciascun iscritto e la parte dei costi accumulati delle riparazioni che superavano il limite di costo raccomandato a livello federale.

I costi cumulativi delle riparazioni pagate da Medicare per alcune sedie a rotelle di proprietà degli iscritti che rientravano nei 5 anni di RUL superavano il limite di costo raccomandato a livello federale. Per 504.794 delle 688.948 riparazioni (73%) da noi esaminate, Medicare ha pagato i fornitori prima che i costi accumulati per la riparazione di 77.200 sedie a rotelle superassero il limite di costo raccomandato a livello federale. Tuttavia, le restanti 184.154 riparazioni (27%) sono state pagate dopo che i costi accumulati per la riparazione di 16.962 sedie a rotelle avevano superato il limite di costo raccomandato a livello federale, risultando in pagamenti Medicare potenzialmente non consentiti per 30,1 milioni di dollari. La coassicurazione degli iscritti associata ai pagamenti potenzialmente non consentiti ammontava a 7,6 milioni di dollari. La fatturazione da parte dei fornitori di queste riparazioni di sedie a rotelle potrebbe riflettere la mancata conformità ai requisiti Medicare. Nello specifico, i costi eccessivi per la riparazione di queste sedie a rotelle potrebbero indicare che le riparazioni non erano ragionevoli o che agli iscritti sono state fornite sedie a rotelle di qualità inferiore che non sarebbero rimaste riparabili per l'intero RUL di 5 anni.

Raccomandiamo che CMS collabori con gli appaltatori amministrativi DME Medicare (DME MAC) per: (1) rafforzare i requisiti Medicare per garantire che i DME MAC rivedano i costi accumulati delle riparazioni effettuate alle sedie a rotelle durante i loro 5 anni RUL che superano un determinato limite di costo e utilizzino questo limite di costo come base per determinare quando le sedie a rotelle fornite dai fornitori non rimarranno utilizzabili per l'intera RUL, (2) implementare modifiche al sistema per identificare per la revisione le richieste di riparazione effettuate alle sedie a rotelle durante i 5 anni della RUL quando i costi accumulati delle riparazioni hanno superato un determinato limite di costo e (3) adottano le misure appropriate per i fornitori che fatturano costantemente le riparazioni effettuate alle sedie a rotelle durante i loro 5 anni RUL che superano il limite di costo raccomandato a livello federale o il limite di costo utilizzato come base per determinare quando le sedie a rotelle sono state fornite da parte dei fornitori non rimarranno utilizzabili per l'intero RUL (ad esempio, istruendo i fornitori sulla corretta fatturazione e recuperando i pagamenti impropri). Il rapporto contiene un'altra raccomandazione.

CMS ha concordato con tutte le nostre raccomandazioni e ha descritto le sue azioni correttive per rispondere alle nostre raccomandazioni, inclusa l'esplorazione di opportunità per rafforzare i requisiti Medicare e la notifica ai DME MAC del nostro audit in modo che possano valutare il rischio associato alle richieste di riparazione della sedia a rotelle.

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