Con l’apertura del mondo nel 2023, gli audit torneranno

È difficile riassumere l’attività di audit nel 2022, poiché si è trattato di un ottovolante nell’emergenza sanitaria pubblica (PHE) durata quasi tre anni derivante dalla pandemia di COVID-19. È altrettanto difficile prevedere cosa accadrà nel 2023 se – e quando – il PHE finirà.

Forse è più saggio rivedere ciò che era in vigore per gli audit Medicare prima del PHE.

Per quelli di noi che operano nel mondo delle apparecchiature mediche durevoli, delle protesi, dei plantari e delle forniture (DMEPOS), i nostri sinistri vengono pagati dagli appaltatori amministrativi regionali DME Medicare (MAC) nelle regioni A, B, C e D. Ad eccezione di alcune attrezzature per la mobilità , che richiede la pre-autorizzazione della merce, Medicare opera secondo un modello “paga e insegui”; cioè pagano il risarcimento e poi inseguono i dollari che sono stati pagati. Gli audit possono essere effettuati prima o dopo il pagamento (ovvero, prima o dopo il pagamento). Se hai soddisfatto tutti i requisiti e diventi un fornitore approvato da Medicare per articoli DMEPOS, generalmente vieni pagato per un articolo una volta presentata una richiesta conforme. Esistono diversi motivi per cui un fornitore può ricevere una verifica del proprio reclamo, sia prima che dopo il pagamento. Diamo un'occhiata.

Trovare un TargetMedicare può identificare una richiesta di risarcimento specifica o un gruppo di richieste di risarcimento attraverso l'analisi dei dati, che potrebbe contrassegnare la richiesta di risarcimento per una serie di motivi:

Altri motivi potrebbero includere:

Questo non è certamente l'elenco completo dei motivi per cui un reclamo potrebbe essere contrassegnato per un controllo, ma è un inizio. Medicare non è una porta aperta dove i fornitori possono presentare una richiesta per qualsiasi articolo DMEPOS senza essere mai interrogati. I reclami possono essere soggetti a verifica al momento della fatturazione o dopo aver effettuato il pagamento.

Guardatela in questo modo: Medicare dovrebbe assumere o affidare a legioni personale di gestione dei casi il compito di esaminare ogni richiesta presentata per garantire che le condizioni mediche del paziente indichino la necessità di tale articolo. Nel caso degli assicuratori privati ​​e dei piani Medicare Advantage, gli articoli DMEPOS sono autorizzati da un case manager che fornisce un numero di autorizzazione affinché l'articolo venga fornito al beneficiario e quindi fatturato all'assicuratore con quel numero di autorizzazione univoco. Questo sistema non esiste per i fornitori Medicare a pagamento; questo è il motivo per cui è necessario presentare la documentazione da parte del prescrittore quando si risponde a un audit, per garantire che tutti i criteri per il rimborso (elencati nella Determinazione della copertura locale) per quella voce siano stati stabiliti come in vigore.

Una pausa temporanea Le regole per gli audit di Medicare sono state in gran parte sospese durante i primi 12 o 14 mesi della pandemia. All’inizio del COVID-19, ricorderete, molti prescrittori non visitavano i pazienti nei loro uffici, né i beneficiari di Medicare volevano lasciare la propria casa e recarsi in aree pubbliche dove correvano il rischio di contrarre il virus.

Prima di allora, le regole per fornire la telemedicina erano molto rigide e il rimborso per i servizi di telemedicina era disponibile solo quando venivano soddisfatti criteri specifici. La telemedicina è stata inizialmente pagata da Medicare per accogliere cliniche rurali e centri sanitari che utilizzavano i servizi di un prescrittore tramite videochiamata che soddisfaceva determinati criteri quando un prescrittore locale non era sempre disponibile per essere di persona sul posto. Un prescrittore non poteva essere rimborsato per aver visitato i beneficiari da casa o tramite l’uso di Zoom. A quel tempo, il prescrittore doveva trovarsi in una sede di telemedicina approvata, che molto probabilmente era un centro di telemedicina preapprovato in una struttura autorizzata con dispositivi elettronici di telemedicina approvati.

Nel 2022, abbiamo visto il mondo iniziare di nuovo ad aprirsi, con le scuole e le aule di nuovo aperte e gli uffici dei prescrittori ancora una volta aperti per i pazienti. Contrarre il Covid-19 nei primi giorni della pandemia potrebbe essere letale. Ma ora le infezioni, anche se possono essere ancora molto gravi, sono in gran parte molto meno gravi e possono essere gestite a casa, senza bisogno di ricovero ospedaliero, grazie all’adozione diffusa del vaccino e dei richiami.